Приложение № 4
к Правилам централизованного завоза
(вывоза) грузов автомобильным
транспортом общего пользования
на станции железных дорог,
расположенные
на территории РСФСР


ЗАЯВКА НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ ЗАВОЗ (ВЫВОЗ) ГРУЗОВ
АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
НА 20__ Г. ДЛЯ _____________________________
(наименование предприятия,

___________________________________________
железнодорожного транспорта, наименование

_________________________________________
министерства, ведомства)

        Почтовый адрес предприятия железнодорожного транспорта __________
   ______________________________________________________________________
        Телефон _____________________



    


    
Заполняется предприятием ж/д транспорта
    
Заполняется предприятием автомобильного транспорта
    
Прим.


    
Всего на год
    
Объем перевозок (т), в т.ч. по кварталам
    
Среднее расстояние перевозок (км)
    
Всего на год
    
Принятый объем перевозок (т), в т.ч. по кварталам
    
Среднее расстояние перевозок (км)
    
Расчетный грузооборот


    
I
    
II
    
III
    
IV
    
I
    
II
    
III
    
IV


    
1
    
2
    
3
    
4
    
5
    
6
    
7
    
8
    
9
    
10
    
11
    
12
    
13
    
14
    
15


    
Всего подлежит завозу/ вывозу, в т. ч. на станцию/со станции
    


    


    


    


    


    


    


    


    


    


    


    


    


    





        Примечание. Предприятие  железнодорожного  транспорта  составляет
   заявки в 4-х экземплярах,  два из которых до  20  мая  представляет  в
   предприятие автомобильного транспорта,  обслуживающее их зону (район),
   один экземпляр - в свою вышестоящую организацию.  Один экземпляр оста-
   ется у предприятия железнодорожного транспорта.